理学療法アプローチの基本

 

自身がルーチンで実施してみようと思った手技を、臥位・座位・立位バージョンで掲載しておく。

 

臥位バージョン

 

背臥位

自動運動

• 下肢屈曲位での体幹捻転（抵抗運動）
• SLR
• 逆SLR
• 股関節外転（大鍾運動を伴わないよう踵を救って内外旋中間位になるよう誘導しつつAAEが基本）
• Hip up(Pervic Tilt )
• Kicking（必要に応じて、脛骨大腿関節の捻転も伴いながら）
• 一側下肢の開排運動（背臥位バージョン）

• elongation
• フックライング
• 股関節屈曲セルフストレッチ(自身で膝を抱え、10～20秒数えてもらう)
• 上下肢PNFパターン

 

膝OAに対しては

膝蓋下脂肪体への介入

股関節内旋位での伸展

歩行時に足部を内側へ向けて歩行する（⇒試験的治療。これで改善されれば、下腿内旋が原因）。

 

他動運動

• 下肢屈曲位での体幹捻転ストレッチ（対側肩を固定）
• 股関節屈曲エンドレンジモビライ（関節包内運動の誘導）
• 膝関節伸展エンドレンジモビライ（マッケンジー的な考え）
• 膝蓋大腿関節モビライ（膝蓋下脂肪体のマッサージも含む）
• SLRストレッチ
• 股関節外転筋ストレッチ（内転筋ストレッチ）・膝蓋骨モビライゼーション（膝蓋下脂肪体マッサージ）・下腿三頭筋ストレッチなど
• 藤江くんの「股関節回し」（股関節周囲筋の緊張をほぐすのに有効）
• 石坂さんの「軽擦療法（ろみろみ流）」

 

 

側臥位

自動運動

• 股関節外転運動（代償を含まないよう自動介助運動での誘導も含む）
• PNF（骨盤帯・肩甲帯）
• 一側下肢の開排運動（側臥位バージョン）
• （重力の影響を除いた状態で）肩関節屈曲円運動を自動介助運動で（反対手は肩甲骨外転を誘導）⇒いそだ病院で佐々木さんがしていた。

 

他動運動

• 肩甲骨モビライゼーション（頭尾側・前後方向へクルクル）
• 股関節伸展ストレッチ
• 肋椎関節へのAKA

 

 

 

座位バージョン

 

足踏み・つま先上げ・踵上げ・膝伸展位保持（膝伸展位保持のまま足首クルクル）・足を開いたり閉じたり・首をすくめたりリラックスしたり。

 

 

立位・歩行

 

つま先上げ・踵上げ・片脚立位

ステッピング（手すりを把持して歩行肢位⇒後方下肢の踵を浮かせて前方重心移動。これに「上肢のエロンゲーション」を加えることもある）。磯田病院で、佐々木さんや藤江君がよく実施していた。

 

• ランジ肢位にて上肢を振りながら左右へ体も回旋（ヤンダアプローチ）
• 肩関節に対する「肩甲骨面挙上の自動介助運動」
• 多点杖を患者の前・側方に置き、渡した「輪投げの輪」をリーチして通してもらう。

 

 

 

パーキンソン病患者に対して

立位にて「左右の頭外側」へPTの手を持ってきて、体幹を捻転させながら交互にタッチしてもらう（パーキンソン病へ特に有効）。

壁にもたれた状態から、手を使わずに背中を離してもらう。

 

 

その他のアイデア

 

• タンデム肢位の保持
• つぎ脚歩行（前・後進歩行、開眼・閉眼）
• 長座位での前進・後進（川平法では、これが出来る人は歩行速度大幅に向上するとの報告出している←トゥクリアランスが改善するとのこと）
• 「水の入ったコップ」や「ビー玉が入った皿」を持ってもらいながら、障害物をよけての歩行

 

 

リラクゼーションテクニックの一覧

 

山口先生テクニック

側臥位で、肋椎関節に対して「母指を介したタッピング」を施行する。

また、コンビネーションとしてAKA博田法の肋椎関節アプローチ（肩関節を軽度外転させながら肋椎関節を動かす方法）を施行する。

 

大橋さんテクニック

伏臥位で棘筋に母指を入れ込み、擦り上げるように頭尾側へ動かす。

これなら高齢者に対して、母指圧迫で生じるような「痣」や「もみ返し」が出現しないと感じる。

 

クラシカルオステオパシー

リズミカルな「足関節底背屈」や「股関節回旋圧縮」などを用いる。

 

カルテ内容

 

demand⇒患者の要望

need⇒客観的に重要だと思うもの

筋tone

NRS（Numeric Rating Scale）←痛みを数値化する時はVASではなく、コッチ！

生活リズム　乱れ　あり or なし

気分の抑揚　激しい or 落ち着いている

気分に抑揚あり

笑顔時々見られるが会量乏しい

語想起早い・会話は流暢に可能

ポテンシャル

メンタル不安定

巧緻性・随意性・筋出力

適宜

balance

ピックアップ型歩行器

Kicking(キッキング)

NP(ノンプロブレム)

edema(浮腫)

AAE(自動介助運動)

active ROM・passive ROM

喘鳴・息切れ

pelvic tilt(⇔tilteじゃない)→Hip upに繋げる

PFjt(脛骨大腿関節)

TOS(胸郭出口症候群)

Short foot exercise

ハンドニー（=対側上下肢挙上ex）

 

マッケンジー法の臨床応用

○青信号（明らかにDPだと判断できる所見が得られる）な場合に用いれば良い。

黄色信号でもNB(Not better)も害は無いと判断できる。

 

○高齢者の運動時痛に対しても、P-B・I-Bであれば問題ないと判断できる。

一方でP-WやI-Wであれば他の肢位での運動であったり、運動を控えたりの方が無難。

また、P-NWやI-NWは黄色信号であるが、痛みによるモチベーションを考えれば、別の肢位検討や控える方が無難。

 

〇腰部伸展で改善するのは後方Derangementである。

 

各主症状（内部疾患）の用語解説

 

嗄声(させい)

声がしわがれたようなかすれた声になる。

風邪やインフルエンザに感染することによって喉頭に炎症が起きる喉頭炎などで起こる。

 

掻痒（そうよう）

限局性掻痒症

男性での前立腺肥大や尿道狭窄、女性における卵巣機能低下や白帯下が原因で起きる外陰部掻痒庄や、便秘、下痢、痔核、蟯虫などが原因などが原因となる肛門掻痒症などがある。

汎用性掻痒(はんようせい)

腎疾患(慢性腎不全・血液透析患者)、肝疾患、代謝内分泌疾患、血液疾患(悪性リンパ腫・多血症)、内臓悪性腫瘍など基礎疾患が原因で起きる。

高齢者の皮膚も痒いが？？

 

眼瞼（がんけん）

瞼（まぶた）のこと。眼瞼が腫れていることを「眼瞼浮腫」と呼ぶ。

最近、篠木さんの眼瞼浮腫が生じているので、カルテへの記載用語としてメモしておく。

 

紫斑(しはん)

内出血による「青タン」のこと。皮膚組織内の出血によるもので、はじめは赤色であるが、やがて紫色⇒青色⇒黄色と変化して消失する。

水泡

表皮内に空洞を生じ、その中に漿液がたまった状態。

じん麻疹⇒皮膚上層で浮腫が起こり、皮膚が限局性にかつ、境界鮮明に隆起した状態をいう。

痂疲(かひ)

創傷が治癒する時に出来る。いわゆる「かさぶた」の状態。

蒼白

高度の貧血患者にみられる。皮下を流れる毛細血管内の血液ヘモグロビン濃度が低いために、皮膚・粘膜が蒼白に見える。

チアノーゼ

毛細血管を流れる血液の還元ヘモグロビン(酸素がくっついていないヘモグロビン)が高くなるため、皮膚・粘膜が暗紫赤色を呈する状態である。肺疾患・右心不全・末梢循環不全・静脈血栓などで見られる。

※ヘモグロビン濃度の低い貧血には表れにくい。

 

浮腫の原因

全身性浮腫の原因としては以下が挙げられる。

 

心原性浮腫

様々の心疾患による心不全でみられ、呼吸困難・静脈怒張・チアノーゼを伴うことが多い。重力の影響～下肢に発生しやすく、高度になると顔面など全身に及ぶ。初期には夕方になると靴が窮屈に感じられることなどで気づかれる。

 

腎性浮腫

腎炎・ネフローゼ症候群などでみられ、ネフローゼ症候群のときは一般に高度の浮腫が全身に出現する。腎炎のときは、「上眼瞼のむくみ(眼瞼浮腫)」など顔面から出現しやすい。腎性浮腫では、蛋白尿・血尿などの尿所見や、高血圧を伴う。

 

腎性浮腫

肝硬変など重症の肝障害でみられる。肝臓腫大や、門脈圧の亢進により、腹水・腹壁静脈怒張(メズサの頭)などもみられる。

 

低栄養性浮腫

長期間にわたる不適切な食事や、悪性腫瘍末期などの悪液質でみられる。低蛋白症を伴うことが多い。

 

その他

内分泌疾患(甲状腺・下垂体・副腎などの異常)、高度の貧血などでもみられるほか、原因を明確にできないこともある(特発性浮腫)。

甲状腺機能低下(粘液水腫)

 

 

覚醒レベルについて

 

傾眠

うとうと眠っているようにみえるが、比較的軽い刺激には反応し、質問にも答えられる状態をいう。

混迷

意識障害が進み、皮膚をつねるなどの強い刺激に対してだけ少し反応する状態である。

昏睡

意識が完全に消失し、外部からのいかなる刺激にも反応しなくなった状態をいう。尿・便を失禁し、様々の表在性・深部反射は消失する。

 

 

簡便に可能なスクリーニング(横浜病院)

 

この記事では、高齢者に対して理学療法士・作業療法士（あるいは看護・介護職種の人達）でも簡便にできる運動機能のスクリーニング方法を紹介しようと思う。

 

この方法は、私が実習中に教わった方法なのだが、維持期のクライアントに対しての初診で簡便に用いることが出来るので重宝している。

 

とくに、介護分野でのリハビリ（デイケア・デイサービス）などで次から次へと利生者が押し寄せてきて詳細な評価がなかなか出来ないといった悩みを持っているセラピストへの一助にもなると思うので参考にしてみてほしい。

 

ではでは、早速スクリーニング方法を掲載していく。

 

上肢・下肢と分けて記載しているが、実際は一連の流れとして連続してサッサとスクリーニングしていくので誤解なきよう。

 

上肢のスクリーニングテスト

 

上肢のスクリーニングテストの順番は以下になる。

各々のテストの意味は記載していないが、どんな意味があるのかを考えながら実施してみてほしい（左右差のチェックは必須な点だけでは伝えておく）。

 

1. 肩関節を屈曲（バンザイ）してもらう（180°）→外転運動も入っていないかチェック
2. 肩関節を外転してもらう（90°）→肩の高さに広げてもらう
3. 肩関節を屈曲してもらう（90°）→肩の高さに広げてもらう
4. 肘関節を屈伸屈伸してもらう
5. ③の状態（上肢を前方に突き出した状態）なまま、前腕回内外→しっかりとエンドフィールまで動かしてもらうこと
6. ③の状態（上肢を前方に突き出した状態）なまま、手関節掌背屈→療法士は側方から完全に掌背屈できているかをチェックする）
7. ③の状態（上肢を前方に突き出した状態）なまま、指をグーパーしてもらう（パーのときは手指がしっかり外転しているかも確かめながら）
8. ③の状態（上肢を前方に突き出した状態）なまま、指の屈伸する。具体的には、まず親指から小指まで、順に指を折っていく（屈曲してく）。次に、小指から母指の順に伸展していく。指を折ったり、伸ばしたりする際は、自身で数を数えながら実施しもらう（手指屈曲１⇒５・手指伸展６⇒１０。次に最大速度で指を屈伸してもらう（この際も数を数えてもらう）。
9. 手を頭の後ろで組んでもらう（結髪動作）。その状態で両肘を外側へ広げてもらう。次に、両肘を閉じる（くっつける）ように動かしてらう（痛みが無ければ最大毒によって両肘がくっつくレベルかも確認）⇒この動作は肩関節の外転・外旋運度が行えているかをチェックしている
10. 手を背中で組んでもらう（結滞動作）。その状態のまま、手をできるだけ頭側へあげてらう。

 

下肢のスクリーニングテスト

 

1. 股関節を屈曲させ、できるだけ足を高く上げてもらう→限界まで上げれているかチェック。
2. また、その状態で股関節へ徒手抵抗を加えて筋力も評価しておく。
   (この時に気をつけなければならないのが、下肢のスクリーニングをする前に両手で台の前面を把持してもらっておくこと・膝の後面が台に接触するくらい深く座ってもらうことである)。
3. 股関節屈曲を元に戻す前に、セラピストの手背を対象者の大腿の下入れ込んで敷いておく。でもって、その後、膝関節を伸展させる。⇒完全伸展できているのか、出来ていないなら、少し伸展を介助してみて「拘縮なのかエクステンションラグなのか」をザックリと評価しておく。
4. 膝関節伸展運動に問題なければ、その状態で膝関節へ徒手抵抗を加えて筋力も評価しておく。
5. ②の状態（膝関節を伸展した状態）で足関節背屈→底屈（特に背屈の可動域・左右差）

 

上述した下肢のスクリーニングテスト①～③を反対側の下肢にも実施する。

 

上肢のスクリーニングテストと異なり、一側ずつ評価するので、最初に評価した側の可動気を覚えておくことで左右差をザックリと把握しておく。

 

スクリーニングテストの意義

 

このスクリーニングテストでは以下をザックリと評価しているという事になる。

 

• ・筋力（左右差）
• ・ＲＯＭ（左右差）
• ・巧緻性・協調性（左右差）
• ・理解力
•  

注意点

 

このスクリーニングテストは「対象者の運動機能がどの程度なのかを大雑把に評価する」のに適している。

 

また、このスクリーニングテストの適応対象は「入院（入所・来初）された直後で、全くその人となりが分からない」「移動が車椅子レベル～介助歩行が可能なレベル」といった人たちの一部に活用している。

 

まぁ明確な基準は無いので、各々で「簡単そうだし使ってみようかな」ってな感じで使ってみてほしい。

 

もちろん基本的動作の観察から得られるものも非常に多いので、病室（やデイルーム）からの起居移動動作も含めてスクリーニングして大雑把な問題点を抽出していくと効率が良い。

 

 

アットリハ用語

 

• ○○（例：河野）引き継ぎ同行
• 初回は「初回訪問」と記載
• 本日より時間変更
• 本日より担当者変更
• 本日のみ時間変更
• 本日のみ担当者変更
• ○○分(例：２/４)
• 時短介入(対象不良で早めに切り上げたなど、カルテ気に際する)
• 初回の人には名刺渡す

 

 

以下を統合する！！！

 

 

臥位での運動

骨盤前後傾

ヒップアップ（ゆっくり）

下肢屈曲位で開閉抵抗運動

フックライング

骨盤捻転ストレッチ

SLR

逆SLR

股関節外転（背臥位or側臥位）の抵抗運動

PTの膝を入れ込んでの、パテラセッティング

エロンゲーション

股関節回し（藤江がよくやってた無難な手法）

 

座位での運動

足踏み（ゆっくり）

足の開閉

膝伸展保持

膝伸展保持のまま足首クルクル（反対回し）

 

＋αとして

バンザイ

肘９０°屈曲位のまま前腕回内外

「前ならえ」のままグーパー

座位でのフックライング

 

 

スライドシートの使い方

 

 

声かけについて

ネガティブな言葉はあまり使わない（例えば、腰が変形していますね。凄く筋が細くなっていますね。歩き方が左右へ揺れていますね・・など）。また、ネガティブな用語を用いるとしても、最終的にはプラスな声掛けで終わる様に。これはピークエンドの法則と呼ばれる。例えば「太ももの緊張が凄く高かったですね。ですが、今はかなり和らいできましたよ」や「リハビリ前の歩行は、左右への動揺が強かったですが、今はまっすぐ歩けるようになっていますよ」など。

 

クローズクエスチョンではなくオープンクエスチョンで。あるいは具体的に質問する。

「調子はどうですか？」という声かけても「調子は問題ないです」と返ってくる。なので、セラピストが気になっていることにフォーカスをして聞いていくと良い。例えば以下な感じ。

前回の血圧は○○だったり、雨で少し体がだるいとおっしゃっていましたが、最近はどうですか？といった具合。

あるいは、「前回は安静にしていても膝が痛いとおっしゃっていましたが、この１週間はどんな感じでしたか？」など

 

 

以下も統合する（アットリハ）

 

初回訪問時の後は、電話をケアマネにする必要がある。

「お忙しいところ、すみません。アットリハ鈴木町の河野です。本日、○○様の訪問リハをさせて頂いたので報告のためお電話させていただきました。○○様と繋いでいただけますか？

 

電話を引き継ぐ際は（PCテーブルにいるのであれば）受話器を取って「１」を押せば良い。

 

ガソリンはエネオスで入れる。領収書の裏に走行距離と名前を入れて提出。

コピー用紙はカルテ庫の右側（上段か下段かは不明）にある。

ケアマネや家族には自身の電話番号は基本的に教えない。電話をする際は、事務所へ帰社してから。

 

初回訪問後は、電話でどんな様子であったかケアマネに報告（評価結果や、意欲、受け入れなど）。

 

途中で介護度や、医療・介護保険が変わったりするので、アンテナを張っておくと良い。

 

 

 

社員番号が割り振られるので、そのIDを用いて毎回のアンケート（に答えていく）。

 

医療は３０分以上９０分未満は全て同じ料金なので、アットリハでは統一して６０分ということにしている。

 

 

２０時間以上働けば雇用保険に加入してくれる（社会保険は、もっとハードルが高いかも）。

 

家族・ケアマネなどへ自身の携帯でかけてはいけないことになっている。しかし、大橋さんはケアマネに対しては会った際に直接連絡することもあるらしい。

 

 

専門用語：

Demand

Need

Balance

筋tone

A/P)Plan do

W/S（右下肢W/S不十分）

ピックアップ型歩行器

Gait ex

Standing ex

Kicking

ポテンシャル

メンタル不安定

巧緻性・随意性・筋出力・下肢支持性

適宜

生活リズム　　乱れ　あり・なし

気分の抑揚　　激しい・落ち着いている

本日は気分に抑揚あり○○出来ない

語量　　時々笑顔見られるが語量乏しい

NP（ノンプロブレム⇒問題なし）

Jt

Passive ROMex   active ROMex

Edema

NP

Aae(自動介助運動)

Ae(自動運動)

EP（エンドレンジペイン）・PDM（ペインデュアリングムーブメント）

LCS(lumbar canal stenosis)

 

喘鳴（ぜんめい）・息切れ・易疲労感あり「各エクササイズ間に十分な休憩を要す」

バルーン留置（留置とは、人・モノを一定の場所に留めておくこと）