この記事は、認定理学療法士の試験申請に必須な「症例報告書」の作り方を記事にします。
症例報告を作る際、皆さんは協会指定のフォーマットに当てはめるべく四苦八苦したのではないでしょうか？
「文字数は○○フォント」「文字数は○○字程度」ってな指定があったり、「評価や考察にはどんなことを書くのが正しいか？？」なんて色々と考えながら作らなきゃいけません。
私は、かなり苦労しました。
でもって、そんな私の体験を基に『認定理学療法士の資格取得に必須な症例報告の書き方』を分かりやすく整理したのが、この記事です。
認定理学療法士を目指す方は是非参考にしてみてください。
認定理学療法士を目指すにあたっての、症例報告の重要性
症例報告書は、試験申請するために必須な書類なだけでなく、理学療法士協会に採点されて、
症例報告が一定水準の質を満たしていなければ（仮に認定試験に合格したとしても）資格が授与されません。
なので、試験と同じくらい認定理学療法士資格における重要な位置付けになっています。
でもって、症例報告書の採点基準となる「押さえておきたいポイント」の一部は協会が提示してくれているので、そんな「ポイント」も含めた書き方を、まとめていきたいと思います。
※ただし、観覧したとおりに書いて不合格になっても、一切の責任は負いませんので、その点はご了承ください。
絶対に押さえておきたい、症例報告の書き方まとめ
理学療法士協会のサイトには「症例報告を採点する際の基準」というのが公表されていて、具体的には以下の通りです。
領域別の審査指標項目（５項目）について以下の評価点数基準で審査します。
【評価点数基準】
５点：十分に考慮されている
４点：ある程度考慮されている
３点：最小限の考慮はなされている
２点：考慮が不十分である
１点：考慮されていない
【合格点】 １０症例の合計点数が、１５０点以上で合格とする
～引用：日本理学療法士協会ホームページ～
１症例につき、チェックされる項目が５つあって、それぞれが１～５点で採点されるようです。
っとなると、（１０症例提出しなければいけないので）１０症例全てで最高得点を叩き出せたと仮定したら（１症例２５点満点×１０症例なので）２５０点になります。
でもって、２５０点満点中、『１５０点以上』が合格ラインのようです。
認定運動器理学療法士・認定徒手理学療法士の審査項目とは？
一概に認定理学療法士といっても以下のように、様々な領域が存在します。
- 礎理学療法分野：
・ひとを対象とした基礎領域
・動物・培養細胞を対象とした基礎領域
- 神経理学療法専門分野：
・脳卒中
・神経筋障害
・脊髄障害
- 運動器理学療法専門分野：
・運動器
・切断
・スポーツ理学療法
・徒手理学療法
- 内部障害理学療法専門分野：
・循環
・呼吸
・代謝
- 生活環境支援理学療法専門分野：
・地域理学療法
・健康増進・参加
・介護予防
・補装具
- 物理療法理学療法専門分野：
・物理療法
・褥瘡・創傷ケア
・疼痛管理
- 教育・管理理学療法専門分野：
・臨床教育
・管理・運営
・学校教育
でもって、私が取得を目指しているのは認定徒手理学療法士です。
そんな認定徒手理学療法士も含めた「運動器・切断・徒手理学療法・スポーツ理学療法・呼吸・循環・代謝」の領域における症例報告の審査指標項目は以下の通り。
【審査指標項目】
１．事例・症例疾患もしくは状況課題が申請認定領域として適切に選択されているかおよび事例・症例紹介・経過・(現)病歴が的確かつ明確に述べられている
２．評価及び問題点が的確かつ明確に述べられているか
３．介入結果が十分に的確であり明確に述べられているか
４．結果・成果が客観的かつ的確であり、明確に述べられているか
５．考察において論理的であり明確に述べられているか
～引用：日本理学療法士協会ホームページ～
上記に注意しながら症例報告書を作成するというのが超重要ポイントになります。
もう少し具体的な内容も記載しておきます
理学療法士協会のホームページには、「症例報告の書き方」に言及したページが他にも存在しており、以下の様な記載もあります。
つまり、その領域に適した患者を選んでいなければ、点数が低くなってしまう可能性があります。
なので、自身が資格取得したい領域（私の場合は徒手理学療法の領域）が、どんな領域なのかをきちんと把握しておく必要がある訳ですが、「各認定領域の定義」もご丁寧に掲載されています。
でもって、このブログでは「運動器理学療法」「徒手理学療法」の２領域の定義だけ記載しておきます。
認定理学療法士になるための症例報告に必要な、『運動器』の定義：
骨関節疾患などに代表される運動器障害の理学療法に関する知識と技能を修得し、一定の経験を有し、安全で適切に実践することができる。
認定理学療法士になるための症例報告に必要な、『徒手理学療法』の定義：
徒手理学療法に関する知識と技能を修得し、一定の経験を有し、安全で適切に実践することができる。
ちなみに私が以前、理学療法士協会に質問した内容も掲載しておきたいと思います。
質問①
症例として適したケース、適さないケースは存在しますか？
例えば、数回の徒手理学療法で症状が改善された症例がある一方で、一度の徒手理学療法で顕著な改善を示し、改善も持続して２・３度のリハビリで終了するケースがあったりします。
その様な２・３回の介入で改善して終了したケースも症例として報告して良いのでしょうか？
質問②
私が今回受験したいのは「認定徒手理学療法士」なので、レポート内容の中では、必ず介入方法に「徒手的な何か」を施行している症例を選ぶ必要があるのでしょうか？
例えば、ハンズオフな理学療法で改善できた運動器疾患に関しては、認定運動器理学療法士のレポートには該当しても、認定徒手理学療法士のレポートには該当しないのでしょうか？
上記の質問に対する協会の回答は以下の通り。
ホームぺージにも記載の通り、事務局では具体的な症例についてはお答えできませんので、ご了承願います。
添付が認定理学療法士の各領域ごとの定義となっておりますので、それらに含まれるものであるか、ご自身でご判断をお願い致します。
回答ザックリ要約すると、以下になります。
「各認定領域の定義」を明示しているから、それに当てはまる症例を選んでね。それ以上詳細な事は審査者の判断にゆだねられてるから答えようがないよ」
症例報告で絶対押さえておきたい『文字数』について
症例報告に関して、理学療法士協会が情報開示している「押さえておきたい必須ポイント」は他にもあり、それは以下になります。
- 文字の大きさは 11 フォント、文字数は 1 症例につき全体で 1,000～1,200 程度を目安にご作成すること（氏名や元々記載されている文字等はカウントの対象外として結構とのこと）。
- 「提出書類」として適切な形式となっていない（著しい誤字脱字、見切れ等により完成形となっていない等）の書類不備がある症例については、不合格となる。
後者は当たり前だとして、前者は忘れないようにしておきたいポイントですね。
「目安」とのことなので、少しくらい文字数が多かったり少なかったりは減点対象にはならないと思いますが、あまりにも逸脱していたら減点になっちゃいます。
でもって、ここでは文字数を確認する方法を掲載しておきます。
～文字数は画面の左下でチェック～
症例報告はワードのテンプレートをダウンロードして（そのテンプレートには１０症例分のテキストボックスが既に作成されているので）、それに症例を当てはめて行けば完成します。
でもって、気にしなければいけないのは文字数なのですが、ワードは画面左下に文字数が表示されるようになっています。
認定理学療法士の症例報告フォーマットで、文字数のカウントの仕方を解説しています。
上記は、「主訴～～腰が痛い」を範囲選択してた状態です（範囲選択したけど、キャプチャしたら選択部分が灰色で表示されていなかったので赤色で囲んでいます）。
すると、左下に３３/１２１８６という表示が出てきます。
これは
「全１５ページに１２１８６文字が掲載されており、その中の３３文字が範囲選択されていますよ」
ってのを意味します。
※ちなみに、ここに添付しているボックスは、協会が指定したテンプレートを少しカスタマイズしているので、「協会からダウンロードしたテンプレートと違う」って戸惑わないよう注意してください。
次に、以下は「病歴」と「評価」の２ブロックを範囲選択した状態を表しています。
認定理学療法士の症例報告フォーマットで、文字数のカウントの仕方を解説しています。
ただ、ブロック毎に範囲選択しても、「全１５ページに１２１８６文字が掲載されている」という表示にしかなりません。
ですが、以下の様に（ブロック毎ではなく）全てのボックスを範囲選択すると、ちゃんと文字数が表示されるので安心してください。
認定理学療法士の症例報告フォーマットで、文字数のカウントの仕方を解説しています。
上記のように、ボックスには左上に灰色の四角（中に十字の矢印が入っている）が表示されていて、そこをクリックすると「ボックス全てが範囲選択された状態」になります。
すると上記の様に「１０５１/１２１８６文字」と表示されます。
これは、「このボックスの文字数は１０５１だよ」ってことです。
前述したように、協会は「１０００～１２００文字を目安に」っと言っている訳ですから、１０５１文字で条件がクリアーできてるってことになります。
文字数を削りたい時の裏技
文字数が少なすぎる場合は、何とか多くなるよう頑張ってください。
ただ、個人的には「文字数が多くなりすぎて、どこを削ろうかと困ってしまった」という症例が非常に多かったです。
でもって編み出した手が以下になります。
たとえば、「リハビリ」って記入したら４文字でカウントされますよね。
ただ、英語で「Rehabilitation」て記入して（範囲選択して）みたら１文字でカウントされてるんですよね。
これに気付いたときは「世紀の大発見をした」って思っちゃいました。
そんな感じで、私が多用していた用語は全て英語することで、ガンガン文字数を削っていきました。
ちなみに、私が多用していた文字（を英語で変換したもの）は以下になります。
- therapy（リハビリ・治療など）
- therapist（療法士）によるoverpressure（オーバープレッシャー）を加えたRetraction（リトラクション）
- self-exercise（セルフエクササイズ・自主トレーニング）
- mechanical stress（機械的刺激・メカニカルストレス）
- hypermobility（過少運動性）
- haypomobility（過剰運動性）
- mobilization（モビライゼーション）
- stabilization（スタビライゼーション）
- alignment（アライメント）
- stretching（ストレッチング）
- massage（マッサージ）
- scale（スケール）
・・・・などなど
まぁ、英語を多用して（まさかの）「ウザがられて減点」ってのも無きにしも非ずなので、真似して不合格になっても責任は取りません。
文字の大きさにも注意しよう
ちなみに、協会指定のテンプレートをダウンロードすると「病歴」「評価」「問題点」「介入方法」「考察」などの見出しも付けてくれています。
ただ、これらの見出しの大きさは「１２フォント」なので、それに合わせて記載しちゃうと「１１フォントで記載するように」という条件から外れてしまうので注意して下さい。
「雛形も公表してほしい」と思っている人へ
「参考になる雛形があれば、書き方の参考になるのに」っと思っている人は多いと思います。
でもって、今年から「運動器」「徒手理学療法」などの症例報告をする人向けの雛形が公表されており、以下に記載しておきます。
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報告者氏名 |
○○ ○○ |
会員番号 |
※※※※※※ |
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認定領域 |
運動器 |
事例・症例番号 |
※※ |
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理学療法期間 |
自平成28年2月1日 |
至平成 28年8月6日 |
年齢：50歳 性別：女 区分：入院、外来 |
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診断名・障害名 |
変形性股関節症、左THA術後 |
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病歴 2年前くらいから特に誘因なく左股関節痛あり。近医受信(受診)し、変形性股関節症の診断で保存的治療を受けていたが、徐々に痛みが増悪し、平成27年11月に当院整形外科を受診された。平成28年2月に手術目的で当院へ入院・リハビリテーション科初回受診され、翌日に人工股関節全置換術(THA)を施行された。 |
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評価 50歳、女性、職業は病院調理師。術前はT-cane歩行にてADLは自立。BMI:31.2、HbA1c:6.4％ 術前ROM(°):股関節屈曲 105/105、外転 25/25、内旋 45/25、外旋 40/40 筋力(徒手筋力計:Nm):股関節屈曲 13.2/11.2、外転 18.4/12.6、膝伸展 30.4/19.5 TUG:8.4秒(杖使用)、連続歩行:10分程度可能、屋外歩行:杖使用、屋内歩行:手すりまたは伝い歩き 疼痛(左股関節):安静時－、持続痛＋、夜間痛＋、荷重時痛＋＋ |
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問題点 ①股関節痛 ②関節可動域制限 ③筋力低下 ④肥満 ⑤ADL能力低下 ⑥仕事困難 |
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介入内容 当院THAクリニカルパスに沿って6日目より歩行器歩行開始し、その後痛みと炎症の程度をみながら段階的にT-cane歩行訓練へと進めた。その他、股関節ROMex、筋力とレーニング(トレーニング)を辞しい(実施)。パス通り、12日目より階段昇降訓練開始、その後ADL訓練を実施し、術後20日(介入14日)で自宅退院となった。 |
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介入結果 退院時評価 ROM(°):股関節屈曲100/70、外転25/20、内旋45/10、外旋40/25 筋力(徒手筋力計:Nm):股関節屈曲13.0/9.3、外転11.2/11.7、膝伸展34.1/14.0 TUG:9.2(杖使用)
6か月後評価 ROM(°):股関節屈曲120/120、外転30/30、内旋40/35、外旋40/40 筋力(徒手筋力計:Nm):股関節屈曲19.1/14.1、外転18.0/19.9、膝伸展39.4/28.4 TUG:5.9(杖なし)
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考察 当院のTHAは、中臀筋の一部を理解(離解)するMini-Oneアプローチで、術後6日目離床、術後3州(週)での退院を目標としていた。本症例はパス通り、術後約3週で退院できた。当院と同様の術式によるTHA後の筋力回復の程度は、腸腰筋、中臀筋、大腿四頭筋はいずれも退院時に術前と有意差がないことが、報告されている。(○○ら,)本症例では若干の低下がみられたものの、術後6ヵ月では術前以上に回復しており、杖なしでの歩行と速度の向上が得られていた。 |
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即席で作ったためか、誤字が少しあったりします。
また一部、？？っと思うワードもあります。
※それらに関しては赤文字（＋一部はカッコ付きで修正したもので）表現してみました。
例えば、安静時痛－、持続痛＋、夜間痛＋、荷重時痛＋＋って表現。
- 持続痛ってのは「安静時も持続してる痛み」も含まれるのでは？
- 夜間痛って「寝てる時の痛み」とも解釈できるので（少なくとも安静にしている時の痛みなので）安静時痛に含まれるのでは？
- 安静時痛が無いってのは逆に読み手を混乱させるのでは？
あと、報告されている。（○○ら）っていう表現は、非常に気になったので理学療法士協会へ質問してみました。
・・・・腸腰筋・中臀筋・大腿四頭筋はいずれも退院時に術前に優位さがない事が、報告されている。（○○ら,）本症例では若干の低下がみられたものの、術後６か月では術前以上に回復しており、杖なしで・・・・・
上記に関して、（○○ら,）という文献の記載に関していくついか質問させてください。
①書き方として「報告している（○○ら,）。本症例は」ではなく、例文の様な書き方が正しいのでしょうか。あるいは、そういった点も減点対象になるのでしょうか。
②文献の記載方法は、文献名や出版社名なども含めて記載する方法（あるいは、ルビを振っておいて、最後にルビごとに文献を挙げていく）など様々な書き方があると思います。
「○○ら,」だけではどの文献を指しているのかさっぱりわからないものも有ると思うのですが、記載方法として「参考にした文献の著者名だけ」を例文の様に記載すればＯＫなのでしょうか？
（もちろん、症例の文字数が指定されている分、無駄にダラダラと記載せずに済むので、その方が助かりますが）。
③これは②と類似した質問になるのですが、「有意差がないことが、報告されている」だけでは減点なのでしょうか。（○○ら,）が入っているかどうかで点数が変わってきたりするのでしょうか（?でも記載したように、結局記載してもどの文献か分からに事もあるとおもうので）。
④考察において、文献を参考にしているかどうかは採点で重要なのでしょうか？
「解剖学・運動学的に考察して・・・・」などだけではなく、エビデンス・文献の引用を提示するかどうかで、論理的であるかが判断される、つまりは採点が変わってしまうのでしょうか？
ご返信よろしくお願いします。
理学療法士協会からの回答は以下になります。
HPおよび要項に記載の通り、基本的に、本症例報告審査は、各領域の認定理学療法士を資するにふさわしい経験および臨床思考過程、教育指導力等が備わっているかなどが、審査されるものであり、
症例選定から構成まで含めて申請者にてご判断いただくものとなっておりますので、事務局では明確なお答えはできません。
そのため比較的自由度の高い内容となっており、審査基準も今年度より公開されておりますので、それらをご参照の上、ご作成下さい。
①に関して、細かい規定はございません。
②に関して、文字数の規定に従い、御自身でご判断下さい。
④に関して、学術的経験を認定する専門理学療法士とは異なりますので、認定理学療法士ではあくまでも審査者の判断により臨床的思考と対応方法の妥当性の評価が中心となります。
今後とも本会活動へのご理解・ご協力をどうぞよろしくお願い申し上げます。
ザックリと一言で表すなら「そういう細かいことは気にしなくて良い」ってことらしいです。
他にも色々質問した事を共有します
他にもいくつか質問したので、最後にそれらを記載して終わりにします。
今後、症例報告を書く際のヒントにしてもらえれば幸いです（ただし、毎年少しずつ解釈が変更される可能性もあるので、あくまで参考程度に留めて下さい。この記事に記載されていること全て）。
質問1：報告する症例は、何年前までさかのぼっても良いのか？
最近の症例よりも５～１０年前の症例の方が、レポートとして報告しやすかったりするのですが、何年までさかのぼっての報告であれば可能なのでしょうか？
解答：症例は新人教育プログラムの修了日以降にご担当されていた方に限られております。（介入終了日が修了日以降）
質問２：介護保険領域における「介入の開始時期と終了時期」について
介護保険領域（通所リハビリ・訪問リハビリ）で関わった利用者を症例として選ぶ場合の「介入の開始時期と終了時期」の考え方について教えてください。
介護保険領域では「診断名」はあまり重要ではなかったりします（どんな診断名でも、介護認定を受けており、医師が必要と判断すればリハビリが実施できます）。
したがって極論として診断名が「高血圧」の方がサービスを利用することもあり得ます。
そのような方が生活機能の維持・改善を目標に掲げてサービス利用している際に、運動器疾患が生じる（例えば肩関節周囲炎と診断される）といったことがよくあります。
この様なケースを症例とした場合、診断名を「肩関節周囲炎」としたうえで、肩関節周囲炎に対するリハビリを開始した時点を「開始日」、肩関節周囲炎が改善して（肩関節周囲炎に対する）アプローチが不要となった時点を「終了時期」として記載すればよいのでしょうか？
（通所リハビリの長期目標である生活機能の維持・改善は未達なため、サービス自体は終了したわけではない）。
それとも、通所リハビリ自体の開始時期・終了時期を記載する必要があるのでしょうか？（ただ、そうなってくると徒手理学療法とは趣旨の異なるレポートになってしまう可能性があると思うのですが）。
あるいは、介護保険サービスであっても、整形外科的な問題で利用を開始しした人に限定したうえで症例を選ぶ必要があるのでしょうか？
解答：ご認識の通り、症例に対するリハビリを開始した時点を「開始日」、それが改善してアプローチが不要となった時点を「終了時期」として頂ければと存じます。
終わりに
この記事を作りつつ、ファミレスのガストでパソコンと向き合い、症例報告を作成している自分を思い出しました。。
何度も、タイピングの手が止まって悩みます。
症例報告を作る時に悩むことって、人によって違うと思うんです。
でもって私の悩みの種は「文字数」でした。。。
既に症例報告をするための材料はそろってるんです。
そろってるんですが、作業が進まない。。
文字数が多すぎたり、ザックリ削ったら、何だか意図が読み手に伝わらないような気がしたり。
で、読み手に伝わらない（つまり採点基準を満たせてないと判断さる）ことで、認定理学療法士になれないんじゃないかって思ったら、凄く悩んじゃう。。
材料が出そろってるのに、敢えて情報量を削って、不採用になる
これって最悪じゃないですか。
この記事では（私の悩みの種であった文字数も含めて）症例報告をする際に、皆が悩みそうな事柄を出来る限り網羅できていると思います。
是非参考にしてみて下さい！
追記：５月下旬
無事に症例報告は審査を通過し、５月下旬に認定理学療法士資格証が届きました。
（あくまで、現時点における徒手理学療法に関してですが）ここに記載した方法で間違いないようです。
症例報告一覧
この記事では「認定理学療法士の取得のための症例報告フォーマット」の書き方を解説してきました。
でもって、私が実際に「症例報告フォーマット」を使用して作成したレポートも、以下のリンク先で紹介しています（急性腰痛症の症例報告は無料で公開しています）。
あくまで「参考程度に」ということになりますが、興味がある方は観覧してみて下さい。
以下の症例について「徒手理学療法」の観点から作成しています。
- 急性腰痛の症例報告
- 脊柱管狭窄症の症例報告
- 頭痛の症例報告
- 変形性頸椎症の症例報告
- 変形性膝関節症の症例報告
- 仙腸関節障害の症例報告
- 肋間神経痛の症例報告
- 変形性腰椎症の症例報告
- 腱板損傷の症例報告
- 頚肩腕症候群の症例報告