【疾患まとめ】膝関節の疾患

この記事では「膝関節疾患」について解説していく。

 

変形性膝関節症

 

変形性膝関節症では、(変形性股関節症と異なり)一次性が圧倒的に多い。

好発年齢・性差

変形性股関節症は、50歳以上の女性に多いと言われている。

 

内反変形・外反変形

• 内反変形＝O脚(日本人に多い)
• 外反変形＝X脚(欧米人に多い)

 

症状

初発

・運動後に発症・歩行時痛・安静で軽快

↓

・数日～数カ月で消失⇒痛かったことを忘れる。半年か1～2年で再発を繰り返す。

・徐々に運動開始時痛(スターティングペイン)が生じるようになる(変形性関節症に共通した特徴)

進行

・安静時痛・関節水腫(繰り返す)・疼痛性ROM制限(正座が出来ないなど)

末期

・関節破壊・骨性ROM制限・内反変形・大腿四頭筋萎縮

 

理学所見

• 膝蓋跳動
• 側方動揺(lateral thrust)

 

膝蓋跳動テスト

膝の腫脹を評価する徒手検査法として「膝蓋跳動テスト」がある。

※詳しくは『膝蓋跳動テストの方法・所見・解釈』を参照。

 

検査

単純Ｘ線検査(関節裂狭小化、骨棘形成・高度な変形)

 

治療

• 減量(3kg減量を目標。関節への負担は体重の5倍と考えると、15kgの負荷が減る)。
• 大腿四頭筋訓練
• NSAIDs(内服＋湿布)
• 関節内注射(ステロイド・ヒアルロン酸)
• 足底版(O脚に対しては外側ウェッジ)
• 手術として人工膝関節・若くアクティブなら高位脛骨骨切り術を検討。

 

 

 

補足資料

 

補足として理学療法士協会の資料も添付しておく。

 

 

 

鷲足炎

鷲足炎の特徴は以下になる。

• 脛骨上端内側の鷲足部に圧痛
• 鷲足滑液包炎の合併
• 鵞足(薄筋・縫工筋・半腱様筋)への負担

 

膝のスポーツ障害

 

ここではスポーツ障害としてランナー膝・ジャンパー膝・シンスプリントについて記載していく。

 

ランナー膝(腸脛靭帯炎)

 

• ランナー膝は「腸脛靭帯と大腿骨外側顆部の」繰り返される摩擦によって生じる。
• ランニングの他、内反膝の人にも生じやすい。
• 疼痛部位は膝外側。
• 整形外科的テスト＝グラスピングテスト（背臥位で大腿骨外側上顆を圧迫しながら膝を圧迫させる）

 

関連記事⇒『グラスピングテスト【ランナー膝の検査】』

 

 

ジャンパー膝(膝蓋腱炎)

 

膝蓋腱炎(ジャンパー膝)

• ジャンプやランニングによって、膝伸展機構に繰り返しの機械的負荷が加わって生じる慢性障害。
• 疼痛部位は膝蓋骨下端。

 

 

シンスプリント(脛骨疲労性骨膜炎)

 

シンスプリント(脛骨疲労性骨膜炎)

• ランニングやジャンプによって、脛骨のヒラメ筋・長趾屈筋・後脛骨筋の付着部に炎症を生じる。
• 下腿内側下1/3の範囲に疼痛が生じる(ちょうど三陰交・地機などが存在する部位)。
• 部活を始めたばかりの中高生に多く「初心者痛・新人痛」などとも呼ばれる。

 

 

膝靭帯損傷

 

症状

受傷直後⇒膝痛。数時間後に腫脹(出血)・疼痛・ROM制限

1週間後⇒腫脹改善、徒手検査出来るほどに動かせる。

部分断裂⇒受傷3～4週で無症状に

 

完全断裂⇒受傷3～4週で腫脹・疼痛は消失するが以下が残存。

• 前十字靭帯損傷　：前方引き出し現象⇒膝折れ(gicing way)
• 後十字靭帯損傷　：後方引き出し現象
• 内側側副靭帯損傷：外反動揺性
• 外側側副靭帯損傷：内反動揺性

 

徒手検査＋診断

 

側副靭帯損傷の特徴・テスト

側副靭帯損傷の特徴は以下となる。

• 膝関節内側or外側の圧痛(損傷部位と同部位)
• 皮下血腫や関節内血腫
• 内反or外反不安定性

 

側副靭帯損傷の整形外科的テストは以下となる。

• 内反 or 外反ストレステスト(膝伸展位でOK。30°屈曲位のほうがLPPになるので、その方が楽だという人には30°屈曲位で(この辺は、臨機応変に)。

 

前十字靭帯損傷の特徴・テスト

前十字靭帯損傷の特徴は以下になる。

• スポーツでの受傷が多い。急激なストップや方向転換・ジャンプを繰り返すスポーツ。例えば、バスケットボール・バレーボール・スキーなど。
• 前十字靭帯損傷は、接触があろうがなかろうが膝の強制的な力がかかって起こる。
• ブチッと断裂音を自覚する場合がある。
• 運動の継続は困難。
• 受傷後は血種→患側は腫れる。
• 膝折れ(gicing way)を起こす。

 

前十字靭帯の整形外科的テストは以下になる。

• 前方引き出しテスト(膝90°屈曲位で＝下肢屈曲位で)
• Lachman test(膝15°屈曲位で。前方引き出しの肢位で痛がる人では、この手法でもOKって感じで臨機応変に)

 

後十字靭帯損傷の特徴・テスト

後十字靭帯損傷の特徴は以下になる。

• スポーツ中の激しい接触型損傷や交通外傷(dashboard injury)。
• 他の靭帯損傷に比べて受傷機転がはっきりしている。
• 脛骨粗面部の皮膚に外傷を認める。
• 数時間以内に、膝関節腫脹(関節血腫)
• 膝窩部の皮下出血と圧痛
• sagging徴候(脛骨が背側変異し、膝関節において脛骨部が凹んでみえる)
• 陳旧例では膝関節不安定感

 

後十字靭帯の整形外科的テストは以下になる。

• 後方引き出しテスト

 

治療

 

十字靭帯

部分断裂⇒保存療法

完全断裂⇒手術・腱再建術

 

 

 

側副靭帯損傷

新鮮例は保存的に⇒ギプス固定(完全伸展位・鼡径部～足関節まで固定)

陳旧例(受傷後3W以上経過)では保存的には無理なので腱再建術orそのまま(保存的に)。

 

 

アンハッピートリアード

以下の３つが揃うと「アンハッピートリアード(＝予後が悪い)」と言われている。

• 内側側副靭帯損傷
• 内側半月板損傷
• 前十字靭帯損傷

 

 

半月板損傷

 

• 日本では、外側半月が円板状半月になっている人が多い。
• 欧米では、内側半月が円板状半月になっている人が多い。

原因

半月板がが大腿骨と脛骨に挟み込まれて断裂。

 

症状

• 受傷直後：膝痛(内or外)⇒数時間で腫脹(＋)・伸展不能⇒1W後腫脹・疼痛(－)
• 小断裂⇒数週間で関節可動域も戻り、スポーツ復帰可能。
• ただし、同様のことを繰り返し大断裂に繋がることも(大断裂では手術適用)。
• あるいは(無痛であるが)Locking(屈曲は可能だが伸展していくと引っ掛かって完全伸展不能)となる。

※「関節鏡手術レベル」であるにも関わらず保存療法を選択した人にLockingが起こりやすい(すべての人が手術を選択するわけではない)。

 

徒手検査

• Apey test　　 ：伏臥位・牽引(靭帯負荷↑)と圧迫(半月板負荷↑)があり鑑別に使える。
• McMarray test：背臥位・膝屈曲位からの伸展でロッキングを再現している。ただ下腿回旋も入ることで負荷↑(下腿内旋で外側半月、下腿外旋で内側半月を評価)。

 

診断

MRI

※半月板はX線では写らない

 

治療

• 保存的　　⇒大腿四頭筋強化訓練
• 鏡視下手術⇒外1/3は縫合、内2/3は摘出(部分or全摘)

 

前脛骨区画症候群

 

区画症候群とはコンパーメントシンドロームとも呼ばれ、上下肢で起こりやすい。

 

区画症候群の機序

（急に）普段やらないような激しい運動をするなどによって組織内圧上昇、各筋内の出血による浮腫などが生じる。

一方で、筋膜は複数の筋を束ねて覆っているが、伸張性はほとんど無いため、筋膜内において組織内圧が上昇する。

すると血行障害や神経麻痺に繋がってしまう。

 

前脛骨区画の構成要素

区画症候群は、特に下腿に起こりやすく下腿４区画のうち特に前脛骨区画に生じやすい。

そんな「下腿の前脛骨区画」を形成する要素は以下の通り。

• 足関節・足趾の伸筋(前脛骨筋・長母指伸筋・長趾伸筋)
• 前脛骨動脈
• 深腓骨神経

 

原因

• 筋浮腫　　　：激しいスポーツ・長時間の歩行など
• 筋膜内圧上昇：区画内出血

 

症状

• 前区画部の激痛と腫脹
• 足背動脈脈拍減弱または消失(前脛骨動脈は足背動脈につながっているので生じる)
• 下垂足(深腓骨神経に足関節背屈筋が支配されているので生じる)

 

治療

緊急筋膜切開にて落ち着くまで開放創にしておく(切開により内圧が下がる)

 

 

滑膜ひだ障害（棚障害）

 

滑膜ひだ障害とは、膝関節内の滑膜壁の形態異常を指す。

 

具体的には、「滑膜ひだ」が肥大することで以下が生じる。

 

不思議がってる人に教えてあげよう

膝屈曲位から完全伸展位にする際、膝蓋骨上端付近にコツっとする弾発音が生じる人は結構いる。これは半月板インピンジメントとてゃ全く異なる感触。なぜコツっとなるのか不思議がる人も多いので、不思議がっている人がたら教えてあげよう。

 

膝窩嚢腫(ベイカー嚢胞)

 

ベイカー嚢胞とは「膝窩部に生じる滑液包炎のこと」を指す。

 

中高年の女性にい多い。

 

「(滑液包炎ではあるが)熱感・疼痛が無く、腫瘤だけ」というのが特徴で、腫瘤は半腱様筋と腓腹筋内側頭の間に形成される。

 

ガングリオンとの鑑別が大切。

 

治療

治療としては以下が挙げられる。

• 滑液の穿刺・排液し、(消炎目的で)ステロイド注入
• 上記で消失しない or 栗加瀬素場合は滑液包切除も検討

 

各部位疾患まとめ

 

以下の記事では、整形外科的疾患を部位一覧として記載している。

この記事と合わせて観覧してみて欲しい。

 

⇒『各部位における整形外科的疾患の概要』