腫瘍　｜　病理学

この記事では腫瘍について記載している。

 

腫瘍とは

 

腫瘍とは「体細胞の突然変異による自律的な増殖」を指す。

 

ヒトを構成する細胞は「体細胞」と「生殖細胞」である。

 

ヒトを構成する細胞は、正常では必ず制御されている（自律ではない）。

 

腫瘍の分類

 

腫瘍は以下に分類される。

• 上皮性ー良性　：ポリープなど。
• 上皮性ー悪性　：腎・肺の癌など。「癌」という漢字は悪性上皮腫瘍のみに用いる。
• 非上皮性ー良性：子宮筋腫・脂肪腫など。
• 非上皮性ー悪性：悪性非上皮性腫瘍は「肉腫」と呼ばれる。
• 神経系：副腎皮質黒色腫など(脳・脊髄腫瘍は当然ながら該当)
• 造血器

 

 

上皮とは

上皮とは以下をさす。

皮膚・粘膜(消化管・呼吸器・尿路)・消化器・分泌腺

※理論上、表面からふれれるのは上皮。例外は分泌腺。

 

非上皮とは

非上皮とは以下を指す。

骨・筋肉・軟骨・血管

※表面から触れれないものが非上皮。神経・血液も触れれないが、これは「神経系」「造血」に分類される。

 

腫瘍細胞の発生

 

腫瘍細胞の発生を、二段階セオリーの例として記載する。

 

 

 

不死化・無限の増殖・老化しない

細胞は分裂するたびに染色体末端のテロメアリピートが短縮する。

↓

そして細胞分裂が一定回数を超えると、テロメアリピートが足りなくなり、増殖不能となる（＝これが老化）

無限増殖を獲得するにはテロメアを合成する能力（テロメラーゼ）が必要となる。

 

 

腫瘍の生体への影響

 

局所症状

• 閉塞・狭窄：浮腫(リンパ路の閉塞)・黄疸(胆道閉塞)・イレウス(腸閉塞)・尿閉(尿路閉塞)
• 機能障害　：出血・血管拡張・感染

 

全身症状

• 炎症反応：白血球増加・CRP陽性　※炎症反応で貧血になる（＝腫瘍で貧血になる）
• 免疫能低下：易感染性(白血球↑なのでモヤモヤするかもしれないが、免疫は↓する)

 

ホルモン産生による症状

• 高カリウム血症(扁平上皮癌・成人T細胞白血病で起こる)
• SIADH(肺小細胞がんの一種で起こる)
• クッシング症候群(肺小細胞癌の一種で起こる)
• エリスロポエチン産生(腎・肝癌の一部で起こる)
• DIC・MOF(＝多臓器不全)

 

悪性腫瘍の組織

 

実質と間質

• 実質が多い＝腫瘍細胞が多い(例えば髄様癌など)
• 間質が多い＝結合組織が多い(例えば硬癌など)

※実質とは腫瘍細胞体のことを指す。

 

分化癌

低文化であるほど分裂速度が速く、未分化が一番速い(悪性度が高い)

 

分泌能

• 基となった組織分泌を模倣する(例：胃・腸にる粘液産生⇒印鑑細胞癌)
• 機能性腫瘍：ホルモンや酵素を産生、分化度が高い腫瘍にみられる。
• 同所性ホルモン産生腫瘍：インスリノーマ・グルカゴノーマなど
• 異所性ホルモン産生腫瘍：内分泌・臓器以外の腫瘍。肺小細胞癌が代表で、胃癌のHCG(絨毛膜由来のゴナドトロピン)産生もある。

 

進行度

• 早期癌：癌の浸潤が粘膜下層までの癌(「早期」という用語が用いられているが、その時の形を示しているだけ)。
• 上皮内癌：上皮内に限局。基底膜をやぶっていない癌。子宮頸がんでみられる。
• 進行癌：浸潤が固有筋層にまで入った癌。

 

良性と悪性の腫瘍

 

細胞	良性	悪性
核の特徴	形・大きさは正常と同じ	大きい・染色質多い・形が不選・核小体顕在化・クロマチン分布異常・N/C比(核/細胞質比)上昇⇒つまり核が大きくなる。
核の細胞分裂像	まれ	多数あり
核の異形度	なし	細胞内骨格が壊れ、様々の程度で異型。
組織の極性(整列度)	規則正しい	不規則
組織の浸潤		なし
組織の被膜	あり	なし

 

臨床的な良性と悪性の違いは以下の通り。

 

	良性	悪性
再発	なし	あり
転移	なし	あり
発育	圧排性・拡張性・膨張性	浸潤性

 

悪性かどうかは「浸潤性があるかどうか」といっても過言ではない。

圧排性・拡張性・膨張性などのキーワードいずれが出ても、良性である。

子宮筋腫・脂肪種など「腫」がつくものは良性が多い（骨肉腫は悪性だが）

 

腫瘍の各論

 

ここから先は、腫瘍の各論について記載している。

 

上皮性腫瘍

 

①表面上皮・腺上皮

表面上皮は「口ー食道ー肛門」など。腺上皮は腔内の袋など。

～良性～

・乳頭腫：扁平上皮・腺上皮

・腺腫：胃・腸・乳腺・甲状腺

※「○○腫」という名称は良性である場合がほとんど。

※例外は「肉芽種(腫瘍ですらない)」「肉腫(非上皮性悪性腫瘍)」。

※乳腺で間質が多いい腺腫を線維腺腫と呼ぶ(乳腺にシコリがあっても、線維腺腫と診断されたら良性なので、ひとまずは安心)。

 

～悪性～

扁平上皮癌(扁平上皮由来)：表皮・舌・食道・外陰・子宮頸部

扁平上皮癌は角質を形成するのが特徴(腺癌などでは角質は形成されない)

 

②腺癌

腺癌は(前述した)腺上皮由来の癌である。

例えば、肺・子宮(頚部)は本来「腺上皮」であるため、癌化すれば「腺癌」となるはず。しかし実際は、化成の後に扁平上皮となり扁平上皮癌となる場合もある(腺癌にも扁平上皮癌にもなり得る)。

例えば子宮に関しては以下な特徴がある。

• 子宮頸癌  ：扁平上皮癌であり、40歳未満で罹患しやすい。
• 子宮(体)癌：腺癌であり、　　    40歳以上で罹患しやすい。

 

粘膜産生すると印鑑細胞癌・膠様癌(印鑑細胞が集合した癌)が生じる。

腺癌が生じる部位は「消化管上皮・気管・気管支・乳腺・子宮」が挙げられる。

 

～肺癌について～

肺癌は、扁平上皮癌が「タバコに関連する癌」なのに対して、腺癌は「タバコに関連しない癌」である(タバコ吸ってなくても肺の腺癌になる確率は同じ)。

肺癌のうち、腺癌では以下の異変があり、特異的な特効薬も開発されている。

・EGFR変異あり⇒ゲフィチニブ(イレッサ)が有効

・ALK   変異あり⇒クリゾチニブ(ザーコリ)が有効

※上記薬剤は「分子標的薬」と呼ばれ、癌細胞の原因となっている分子のみを攻撃してくれる。

※薬が効くかどうかをあらかじめ検査することをコンパニオン診断と呼び、オーダーメイド診断に繋がる(RGFR変異にはイレッサが効く！なので「とりあえずイレッサを投与してみて効果があればRGFRに問題あり」というように「治療薬を診断代わりに使うことが可能」ということ)。

 

～乳癌について～

・HER２が陽性⇒トラスツズマブ(ハーセブチン)が有効

　※HER２とは「増殖因子のレセプター構造」である

・ERが陽性　  ⇒タモキシフェンが有効

 

その他の上皮性腫瘍

その他の上皮性腫瘍としては以下が挙げられる。

• 移行上皮癌(膀胱癌・腎盂癌などが挙げられる)
• 未分化癌

 

備考：カルチノイド

「カルチノイド(癌に似た腫瘍)」というのも在るので付け加えておく。

※「～ノイド」とは「～に似ている」という意味。

カルチノイドが生じやすいのは「虫垂・大腸・小腸・胃・肺」などである。

 

非上皮性腫瘍

 

非上皮性腫瘍は良性・悪性に分類され、以下の通り。

 

良性

• 線維腫：皮膚・粘膜
• 平滑筋腫：子宮筋腫
• 血管腫：多くは過誤腫
• 脂肪種

 

悪性

非上皮性悪性腫瘍は「若年層に多く、転移が早い」というのが特徴。

「～肉腫」と表現されているものが、非上皮性悪性腫瘍に該当し、具体的には「骨肉腫・軟骨肉腫・線維肉腫・血管肉腫」が挙げられる。

※肉腫はサルコーマとも呼ばれる。

 

造血器疾患

 

造血疾患としては白血病・悪性リンパ腫・多発性骨髄腫・真性多血症が挙げられる。

 

白血病

白血病は「貧血・出血傾向」が一番問題となりやすい。

白血病は以下に分類される。

• 急性骨髄性　白血病
• 急性リンパ性白血病
• 慢性骨髄性　白血病(慢性がいきなり急性に変わる「急性転化」が特徴)
• 慢性リンパ性白血病
• 成人T細胞白血病(HTLV-1;ヒトT細胞白血病ウイルスによる)

 

～慢性骨髄性白血病～

上記の慢性骨髄性白血病ではフィラデルフィア染色体があるのが特徴。

フィラデルフィア染色体は「t(9;12)＝9と12染色体の相互転座」によって生じ、BCR・ABL融合遺伝子が原因である。

そして、このBCR・ABL融合を阻害するのがイマチニブ(グリベック)という薬剤である。

 

～急性前骨髄性白血病～

急性骨髄性白血病の中でも『急性前骨髄性白血病(CML)』はT(15;17)の転座によりRARAレチノイン酸レセプターα(RARα)が異常となる⇒白血化。

CMLはDICを起こしやすいという特徴がある。

RARαにも有効なオールトランスレチノイン酸(ATRA)が有効。

 

悪性リンパ腫

ろ胞性リンパ腫：BCL2-IgHの転座でBCL2活性化(⇒アポトーシスを抑制)。T(14;18)

バーキットリンパ腫：EBウイルス。MYC-IgHやL連K・λとの転座。t(8;14)

ホジキンリンパ腫(＝ホジキン病)

※「IgH」というのは「免疫グロブリンH鎖」のこと

 

多発性骨髄腫

多発性骨髄腫は「形質細胞の腫瘍」である。

特徴は以下の通り。

• 骨が壊れやすくなる
• 免疫能が低下する
• ベンスジョーンズ蛋白(L鎖がドンドン産生され、尿中へ出現すること)

 

真性多血症

真性多血症では「エリスロポエチンに反応せず、白血球合成が腫瘍的に進む」ということが起こる。

※赤血球が多いので、エリスロポエチンが反応する必要が無い。

真性多血症は、JAK2の異変によって起こる。

 

神経系腫瘍

 

頭蓋内

• 神経膠腫　：グリオーマ　　　　⇒良性
• 神経膠芽腫：グリオブラストーマ⇒悪性
• 髄膜腫　　⇒良性
• 下垂体腺腫⇒良性

 

頭蓋内以外

• 網膜系細胞腫：RB遺伝子異常(RBを抑制する)
• 神経芽細胞腫：NMYC遺伝子異常(NMYCを増幅する)
• 褐色細胞腫　：アドレナリン症(神経細胞由来の腫瘍でアドレナリン産生)

 

特殊型

 

絨毛上皮腫

子宮・栄養細胞起源

 

奇形腫

外肺葉・中胚葉・内胚葉の3胚葉成分からなる。

※胚細胞起源(卵巣・精巣・縦隔)。

＋精上皮腫(＝セミノーマ)⇒胚細胞由来

 

 

悪性腫瘍への進展

 

侵入経路

 

侵入経路は以下の３パターンがある。

直接侵入(結合組織を分解・変形可能)

リンパ管内侵入

血管内侵入(血管破壊して侵入。結合組織分解できるので血管も壊せるし、癌は出血していることが多い)

 

転移

 

転移の種類としては以下が挙げられる。

リンパ性

まず所属リンパ節

• 乳癌(腋窩)
• 肺癌(肺門)
• 肺癌(小弯)

※胃癌は左鎖骨窩上(＝ウィルヒョウ転移)⇒静脈角⇒血中へ

 

血行性

• 門脈領域⇒肝転移
• 大静脈領域⇒肺転移
• 骨転移も血行性になる。乳癌・前立腺癌・肺癌・甲状腺癌からの骨転移が多い。

※なぜ骨転移しやすいかは不明

 

播種性(漿膜を突き破って腹腔内へ)

• 腹腔膜播種
• クルーケンベルグ腫瘍：胃や胆のう癌から(漿膜を突き破って)両側卵巣へ転移
• シュニッツラー転移　：ダグラス窩(女性)・直腸膀胱窩(男性)への転移

 

TNM分類について

 

TNM分類は、どんな腫瘍にも当てはめることが出来るので使われやすい。

TNM分類は以下の通り。

• T⇒腫瘍の大きさ(T1～4)
• N⇒リンパ節転移(N0～4)
• M⇒遠隔転移(M0 or M1)

 

悪性腫瘍の原因

 

化学

• βナフチルアミン⇒尿路系・膀胱癌
• ベンゼン⇒白血病・再生不良性貧
• アスベスト(石綿)⇒肺癌・中皮腫
• 6価クロム⇒肺癌
• ニッケル⇒鼻腔・副鼻腔
• ヒ素⇒皮膚・気管支

 

物理的

• 放射線⇒白血病・甲状腺癌(←放射線ヨードの摂取)
• 紫外線⇒皮膚癌

 

ウイルス

• ヒトT細胞性白血病ウイルス(HTLV-1)⇒成人T細胞白血病
• ヒトパピローマウイルス⇒子宮頚癌
• EBV⇒バーキットリンパ腫・上咽頭癌
• HBV・HCV⇒肝臓癌

 

細菌・真菌

• ヘリコバクターピロリ⇒胃癌
• アフラトキシン(アスペルギルス・フラバスが産生する毒素)⇒肝臓癌(肝臓で解毒しようとして癌になる)

 

ホルモン(原因というより促進因子)

• 男性ホルモン⇒前立腺癌
• 女性ホルモン⇒乳癌

 

遺伝子

• 家族性大腸癌：APC遺伝子異常(多くのポリープを作る＝ポリポーシス)
• 遺伝性非ポリポーシス大腸癌(HNPPC)：ミスマッチ修復遺伝子異常(DNA合成時に誤りが入った際の修復が出来ない＝リンチ症候群)
• 多発性内分泌腺腫
  ・Ⅰ型(下垂体腺腫瘍・上皮小体過形成・膵頭部癌)
  ・Ⅱ型(甲状腺髄様癌・上皮小体過形成・褐色細胞腫)
• 網膜芽細胞腫
• ウィルムス腫瘍

 

前癌状態

• 色素性乾皮症(UVによるチミンダイマー修復不良⇒皮膚癌へ)
• 肝硬変
• アスベスト肺
• 異形成のある乳腺症(異形成の無い乳腺症は発癌性なし)
• バレット食道(化成の一種)⇒食道粘膜ー胃の腺上皮

 

小児に多い悪性腫瘍

急性リンパ性白血病(これが一番多い)・神経芽細胞腫・ウイルムス腫瘍・網膜芽細胞腫・肝芽細胞腫・奇形腫

 

癌遺伝と癌抑制遺伝子

がん遺伝子

・CMYC⇒IgHと結合(バーキットリンパ腫)

・NMYC⇒増殖

・ABL⇒BCR・ABL(慢性骨髄性白血病)

・BCL2⇒IgHと融合(アポトーシス抑制)

・RASやEGFRやJAK2(真性多血症)⇒点変位で活性化

 

がん抑制遺伝子

・P53⇒細胞分裂抑制・アポトーシス振興

・RB⇒細胞分裂抑制

・BRCA1/2⇒DNA損傷修復(アンジェリーナジョリーはこれが無かったと言われている)

 

代表的な悪性腫瘍

 

胃癌

好発部位：幽門部の小弯側

組織　　：腺癌

前癌状態：腸上皮化生・ヘリコバクターピロリ感染

 

肺癌

腺癌　　　⇒40-45%　肺抹消部・・・EGFR異常・ALK異常

扁平上皮癌⇒35-40%　肺門部

小細胞癌　⇒15％・・・・・・・・・異所性ホルモン(ACTHやADH)が多い。

大細胞癌　⇒8％

 

子宮癌

好発部位は以下の通り。

• 頚部：90％・扁平上皮癌。若年い多く、パピローマウイルス感染により起こる。
• 体部：10%・腺癌。

 

乳癌

• エストロゲンレセプター陽性
• プロゲステロンレセプター陽性
• HER2陽性⇒ハーゼプチン(薬剤)が有効
• 上記のいずれも陰性
• BRCA1またはBRCA2の変異

 

その他

結腸癌：直腸癌に好発(大腸癌が多い)・腺癌・CEA上昇・便潜血陽性

肝臓癌：肝硬変の部に発生、HBV・HCVの感染、AFP・PIVKAⅡ上昇

膵臓癌：膵頭部に好発・腺癌・CA19.9・CEA上昇

胎盤(の癌)：絨毛上皮癌

甲状腺癌：乳頭癌が多い

前立腺癌：PSA上昇

※上記緑色は腫瘍マーカー。