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1年6月【中間試験】:感想文を書いたよ(テーマは「訪問マッサージの未来について」)

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医療概論の中間試験として「最近の医療系トピックスに関して自分の考えも添えて作文しろ」みたいなのがありました。

 

事前に作った原稿を持ち込んでもOKということで、以下のタイトルな感想文を提出。

 

備忘録としてブログにも添付しておきます。

 

医療概論の前期中間の感想文「訪問マッサージの今後について」

 

テーマは以下です。

 

社会保障費増大による最近の医療介護業界の動向を踏まえ、訪問マッサージの今後を考える。

 

以下が本文(A41枚に収める必要が無いため、多少加筆)

 

少子高齢化に伴い、社会保障費が財政を圧迫しており、医療・介護報酬ににも影響が及んでいます。

 

そして近年、この「社会保障費の財源不足を解消する対策」は、柔道整復師・あはき師の業界にも派生しています。

 

例えば「柔道整復師の不正受給問題対策」として、直近の改正で「柔道整復師学校を卒業してすぐは開業できない(厳密には、開業はできるが、施術管理者として保険請求はできない)」となりました。

 

この流れは、同じく保険請求が可能なあはき師にも及ぶ可能性があります。

例えば、(同じく保険請求をベースにした)訪問マッサージでも、卒後数年は独立開業が難しくなるかもしれません。

 

 

 

また、「(医療保険制度を利用した)訪問マッサージ事業」の制度も変更され続けており、直近の大きな制度改正としては、去年「受領委任制度」が導入されました。

 

この制度が導入された理由としては「あはき療養費が1000億円を超える規模となっているにもかかわらず、現在、ルールや指導監督の仕組みがないが、これを受領委任協定・契約とすることにより、ルールが明文化される」とうことらしいです。

 

※以前より(償還払いだけでなく)代理受領が可能となっていましたが、代理受領との大きな違いは「監査・監督の仕組みを取り入れたこと」のようです。

 

そして、社会保障費の抑制を目的に、さらに大胆なメスが入る可能性も考えられます。

 

ここから先は、そんな将来の展望に関して「訪問マッサージと類似した形態である訪問リハビリ」を例に考察していきたいと思います。

 

 

 

訪問リハビリでは度重なる制度改正に伴い「目標設定」「結果」が重要視されるようになっています。

 

この目標設定は、単に「痛みを改善する」「動作が楽になる」などの機能的な目標に留まるのではなく、活動・参加レベルの目標でなくてはならない点が強調されつつあります。

 

 

そして例えば

 

「腰が痛くて寝たきりになってしまった。そのため訪問リハビリを利用したい」

 

というクライアントがいたとして、その人の計画書を作成する場合、「腰痛改善」だけをターゲットにするのではなく「最近困難となった活動・参加の再獲得」にフォーカスした目標を設定します。

 

この目標を達成するためには、ICFに沿って思考をすると様々な手段があることが分かります。

 

例えば「再び、食卓まで歩いていき、皆で食事を楽しむことが出来る」という目標を立案したとします。

 

その場合、この目標を達成する手段の一つは「以前の腰部機能再獲得(機能に対するリハビリ)」ですが、それ以外にも以下が手段として考えられます。

 

  • (現在の腰部機能でも)腰痛が生じない起き上がり・歩行動作の獲得(活動に着目したリハビリ)

 

  • 電動ベッド・手すり・座面に対して高さ調整クッション利用(福祉用具などの環境因子に配慮したリハビリ)

 

  • 家族に介助方法を伝える、適宜残存能力の回復に合わせて方法変更もアドバイス(家族という環境因子に配慮したリハビリ)。

 

  • 他にも「(医師確認した上で)本人が好きな食べ物を1品増やすこと」や「食卓で食事が出来たらポイントルが貯まり、その報酬に孫から特別プレゼントを贈呈」など、個人に適した動機付けを試行錯誤しつつ、カンファレンス時に提案することもあり得ます(個人因子も考慮した対策を考案)。

 

そして訪問マッサージも、上記のような「(心身機能だけに着目するのではなく)ICFの概念を重要視した計画を定期的に立案(現在の訪問リハビリは3カ月)」が必須になり

 

「目標を達成したらサービスを終了」or「次の明確な目標を設定した上での継続」という「期間限定志向型なサービス」へと遷延していく可能性も否定できません。

 

そして、万が一このような事態が生じた場合は、あん摩マッサージ指圧師に以下の能力が問われることになるかもしれません(学校で学ぶか、卒後研修にするかは別として)。

 

  • (心身機能・身体構造のみならず)活動・参加も踏まえた計画書の立案するための思考

 

  • 環境因子・個人因子にも目配せして、効率よく目標を達成するための思考

 

  • 定期的な計画更新時のカンファレンス時に、結果(あるいは継続することの意義)を医師・多職種へ説明できる能力

 

 

現在の訪問マッサージは「(徐々に制度変更がなされているものの、訪問リハビリと比べて)、保険制度を利用しつつ、じっくりとクライアントに寄り添い、末永くサービスを提供ができる」という意味で、素敵なサービスだと感じます。

 

ですが一方で、ここまで記載した「社会保障費の増大」を考えると、訪問リハビリと同様に「結果重視、期間限定志向でシビアなサービス」へ移行する可能性は十分あり得ます。

 

ちなみに現在、訪問マッサージ利用者の中には「4年以上継続してサービスを利用している人が多く存在する」というデータあり。

 

これを、あん摩マッサージ指圧師側が「心身機能維持のために重要だから継続している」と表現するのに対して、国が「それが活動・参加に反映されているのか?結果が出ていないのに(あるいは出た後も)漫然とサービスを続けているのでは?」と解釈された場合に、どのような方向に制度設計が進むのか危惧しています。

 

 

リハビリで活用されるICFの略図

 

あん摩マッサージ指圧学校でも「ICFの触り部分」は学び、イラストとしては以下の通り。

 

 

具体的には以下の様に活用します。

 

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